No reembolso de despesas com assistência médica e suplementares (DAMS), cobertas pelo Seguro Obrigatório de Danos Pessoais Causados por Veículos Automotores de Via Terrestre (DPVAT), o hospital particular que atendeu vítimas de acidente de trânsito tem o direito de receber pelo que comprovadamente foi gasto, até o limite de oito salários mínimos por pessoa, independentemente de valores inferiores fixados em resoluções do Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP).

O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ). Por maioria, seguindo voto do ministro Villas Bôas Cueva, a Turma negou recurso da Bradesco Seguros S.A. em processo movido contra ela pela Associação Paranaense de Cultura (APC), entidade filantrópica mantenedora do Hospital Cajuru, localizado no Paraná.

Ficou decidido que a seguradora terá de reembolsar integralmente a APC pelas despesas de assistência médica e suplementares devidas às vítimas de acidentes de trânsito atendidas pelo Hospital Cajuru. O reembolso deve respeitar o limite legal máximo previsto no artigo 3°, alínea “c”, da Lei 6.194/74, de oito salários mínimos, e não o limite estabelecido na tabela adotada pela seguradora com base em resolução do CNSP, que fixa valores acima da tabela do SUS, adotando os parâmetros do mercado, porém, com teto inferior ao valor máximo previsto na lei.

“Enquanto não houver permissão legal para adoção de uma tabela de referência que delimite as indenizações a serem pagas pelas seguradoras a título de DAMS, não pode o valor máximo ser reduzido por resoluções”, concluiu o ministro Villas Bôas Cueva.

Cessão de crédito

Na origem, a APC, portando instrumento de cessão de crédito de 585 vítimas de acidentes de trânsito, propôs ação de cobrança contra a seguradora visando o reembolso das despesas de assistência médica, nos termos dos artigos 3º e 5º da Lei 6.194, dentro do limite legal de oito salários mínimos por pessoa.

Segundo a associação paranaense, as vítimas foram atendidas em hospital privado, não pagaram pelo atendimento e cederam os direitos à instituição para cobrar os valores diretamente do convênio de seguradoras que participam do sistema do seguro obrigatório (DPVAT).

“Inclusive há casos em que as despesas com a vítima são superiores ao teto legal (oito salários mínimos), contudo, em observância ao artigo 3º, alínea ‘c’, da Lei 6.194, nenhum pedido de reembolso ultrapassou esse limite legal, ficando o prejuízo a cargo da autora”, afirmou a APC.

Em primeira instância, a seguradora foi condenada ao pagamento das indenizações relativas às despesas médico-hospitalares cobertas pelo seguro obrigatório, nos termos do pedido. A Bradesco Seguros recorreu.

Apelação

O Tribunal de Justiça do Paraná (TJPR), ao julgar a apelação da seguradora, manteve a sentença por entender que, apresentada a documentação comprobatória exigida por lei, o hospital tinha o direito de receber o reembolso das despesas realizadas no atendimento prestado aos pacientes envolvidos em acidentes de trânsito.

O TJPR concluiu que o reembolso deve ser integral, correspondendo ao valor estritamente comprovado das despesas de assistência médica, respeitado o limite de oito salários mínimos por pessoa, estabelecido em lei, e não com base na tabela de parâmetros de seguro DPVAT adotada pela seguradora, com base na resolução do CNSP.

Legalidade da tabela

Inconformada, a seguradora recorreu ao STJ sustentando que o CNSP tem competência para expedir normas disciplinadoras para pagamento das indenizações do seguro obrigatório. Afirmou que é legal a tabela de valores referentes ao pagamento dos procedimentos efetuados nos pacientes atendidos em hospitais particulares.

Alegou, ainda, que a cobrança efetuada pelo hospital sem controle dos valores atribuídos aos procedimentos contribui para a ocorrência de fraudes.

A mantenedora do hospital, por sua vez, argumentou que se a Lei 6.194 estabelece valores e procedimentos para liquidação dos sinistros, um artigo dessa mesma lei não poderia atribuir ao CNSP competência para fixar valores diversos. Por essa razão, afirmou, não há amparo legal para embasar o tabelamento pretendido pela seguradora.

Voto vencido

O relator do caso, ministro Sidnei Beneti, ficou vencido. Ele havia votado no sentido de que fosse observada a tabela expedida pelo CNSP para pagamento de DAMS. Segundo o ministro, não há conflito entre a resolução questionada e a lei, que apenas efetua o tabelamento dos preços dos serviços prestados como referência para as indenizações.

No âmbito de seguro de saúde privado, de acordo com o ministro Beneti, a utilização das tabelas de preço para os serviços é uma forma de evitar o superfaturamento, que poderia onerar ou mesmo inviabilizar o sistema.

Previsão legal

A maioria da Terceira Turma, no entanto, acompanhou a posição divergente do ministro Villas Bôas Cueva. Segundo ele, a Lei 6.194 dispõe que “cabe ao CNSP fiscalizar e normatizar os serviços da seguradora, não alterar limites para indenização”.

Para o ministro, “o dever da seguradora era pagar até oito salários mínimos por procedimento médico-hospitalar, conforme documentação que lhe foi apresentada, não podendo alterar, unilateralmente, o referido teto pelo valor fixado na tabela da resolução do CNSP”.

Quanto à possibilidade de fraude, o ministro Cueva citou trecho da sentença, segundo o qual a seguradora não apontou de forma objetiva nenhum fato que pusesse em dúvida, nesse aspecto, as contas apresentadas pelo hospital. “De qualquer modo, a própria Lei 6.194 permite à seguradora, nos casos em que há suspeita de fraude, solicitar esclarecimentos já quando do protocolo do pedido de reembolso, além de informar ao órgão competente”, concluiu.

Outro lado

A seguradora Líder DPVAT rebateu a as informações do STJ. Em nota, a empresa afirma que essa decisão é ultrapassada por uma novo entendimento, já pacíficado, oriundo de uma nova lei. Leia nota na íntegra:

A Seguradora Líder DPVAT, administradora do Seguro DPVAT, esclarece que esta decisão do STJ trata de ação judicial ajuizada antes da Lei nº 11.482/2007. Destaca que, com a edição da Lei nº 11.482/2007, foi pacificada a discussão em torno do valor da indenização do Seguro DPVAT para reembolso de despesas médicas e suplementares, estabelecendo este valor em R$ 2.700,00 por vítima de acidente de trânsito. Anteriormente a edição desta Lei, o Conselho Nacional de Seguros Privados definia por Resolução o valor da indenização. Assim, não se aplica este valor de indenização (8 salários mínimos) a qualquer situação ocorrida após a edição da Lei nº 11.482/2007. Salienta-se, ainda, que o prazo de prescrição para entrada em pedido de indenização do Seguro DPVAT é de 3 anos.

Ademais, a questão principal levada a julgamento pelo STJ concerne basicamente ao custo real incorrido pelo hospital nos tratamentos médicos, face ao valor que é cobrado como reembolso. Esses valores, muitas vezes, não espelham o custo efetivo da despesa médica.

O hospital apresentava-se como cessionário de um crédito gerado por ele próprio, cujo valor era fixado arbitrariamente sem qualquer correspondência com as tabelas públicas ou de entidades médicas. Em outras palavras, o hospital cobrava das vítimas de acidentes de transito, protegidas pelo Seguro DPVAT, valores muito superiores ao que cobraria pelo tratamento de lesões idênticas, mas fora do âmbito de cobertura do Seguro DPVAT.

A lei, de fato, prevê o reembolso de despesas dessa natureza, mas o Conselho Nacional de Seguros Privados - CNSP entendeu justo e razoável a utilização de um parâmetro válido para aferir tais despesas, admitindo assim a utilização de “tabela de ampla aceitação no mercado”.

Vale observar que a utilização de parâmetros de mercado, tem por objetivo assegurar a vítima de acidente de trânsito o pagamento de valores justos aos hospitais, preservando a parcela restante da indenização do Seguro DPVAT para pagamento de medicação e tratamentos suplementares realizados fora do hospital.

Portanto, o julgamento proferido pelo STJ acerta em muitos pontos, mas deixa de observar a possibilidade de enriquecimento sem causa por parte dos hospitais, ao não se pronunciar sobre a legalidade da fixação de valores diversos a situações semelhantes.

Por fim, vale dizer que a cessão de créditos do Seguro DPVAT pelas vítimas aos hospitais que as atenderam foi expressamente proibida pela Lei nº 11.945/2009, que deu nova redação ao artigo 3º, parágrafo 2º, da Lei nº 6.194/74, estabelecendo que fica “....vedada a cessão de direitos”.

Seguradora Líder DPVAT



Atualizada 20/02/2013